Exmo. Sr. Dr. Juiz da Vara da Infância e da Juventude da Comarca de ...
( OBS .: Neste caso, o Conselho Tutelar poderá optar pela notificação da irregularidade ao Ministério Público — ECA, art. 97, parágrafo único.)
O Conselho Tutelar de ... (colocar o nome da cidade), sediado à Rua (Av.) ... (endereço completo), por seu órgão adiante firmado, vem, perante V. Exa., com fundamento no art. 191, c/c o art. 95, da Lei 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente), representar contra Entidade de Atendimento ... (qualificação completa da entidade: nome, endereço e nome do diretor) ..., pela prática da seguinte irregularidade:
RESUMO DOS FATOS
(Descrever as irregularidades de acordo com os arts. 90 e 94 do ECA.) ..................................................................................................................................
Isto posto, requer V. Exa. que receba a presente, determinando a citação do dirigente da entidade de atendimento acima qualificada, para, querendo, apresentar resposta, nos termos do art. 192 do ECA (se o fato for grave, o Conselho Tutelar pode requerer afastamento provisório do dirigente da entidade), para, ao final, ser-lhe imposta uma das medidas previstas no art. 97 do ECA, após o regular processamento.
Nestes termos,
Pede deferimento.
(Local e data)
(Nome e assinatura do conselheiro tutelar)
ROL : (Se for o caso, elencar a relação de testemunhas do fato, citando seus nomes e endereços).
